1. ¿Qué es el trastorno de deseo sexual hipoactivo (TDSH)?
El TDSH se define como una disminución o ausencia persistente del deseo sexual que genera malestar significativo o dificultades en la relación de pareja, y que no se explica mejor por otros trastornos, fármacos o enfermedades.
Elementos clave:
- Disminución marcada o ausencia de:
- Fantasías sexuales
- Iniciativa sexual
- Interés ante estímulos eróticos
- Duración mínima: varios meses (según criterios DSM-5, al menos 6 meses).
- Debe causar angustia personal o afectar la relación de pareja.
No es TDSH cuando:
- El bajo deseo se explica por:
- Violencia de pareja, conflictos graves, anorgasmia no tratada.
- Depresión mayor, trastornos ansiosos no controlados.
- Fármacos (ISRS, antipsicóticos, algunos antihipertensivos).
- Enfermedades médicas graves.
- La paciente no lo vive como problema (no hay angustia).
2. Epidemiología del bajo deseo sexual y TDSH
- El bajo deseo sexual es uno de los problemas sexuales más frecuentes en las mujeres, especialmente alrededor de la peri y posmenopausia.
- Estudios de población indican que un porcentaje importante de mujeres posmenopáusicas reporta deterioro del deseo; sin embargo, solo una parte cumple criterios de TDSH (es decir, bajo deseo + malestar).
- En la revisión sistemática de The Lancet (36 ensayos, 8,480 mujeres posmenopáusicas con bajo deseo sexual y angustia asociada), todas tenían diagnóstico de TDSH o equivalente para entrar a los ensayos.
Aunque las cifras exactas varían por estudio y definición, en consulta ginecológica es un motivo de consulta frecuente en mujeres de 40–65 años, muchas de ellas con historia de síndrome climatérico y uso actual o previo de terapia hormonal.
3. Rol de la testosterona en la sexualidad femenina
La testosterona es un andrógeno producido por ovarios y glándulas suprarrenales. En la mujer:
- Participa en:
- Deseo sexual y fantasías eróticas
- Receptividad al estímulo sexual
- Excitación, lubricación y respuesta orgásmica
- Actúa a nivel del sistema nervioso central, especialmente en vías dopaminérgicas relacionadas con motivación y recompensa.
- También influye en:
- Energía y vitalidad
- Estado de ánimo
- Composición corporal y masa ósea (aunque en mujeres no está demostrado un beneficio clínico claro con terapia androgénica exclusivamente con este objetivo).
Importante para la práctica clínica:
- Muchas mujeres con niveles bajos de testosterona no presentan TDSH, y no todas las mujeres con TDSH tienen testosterona baja.
- Por ello, el diagnóstico es clínico-bio-psico-social, no solo bioquímico.
4. Evidencia del uso de testosterona en TDSH
4.1. Eficacia demostrada
La mejor evidencia disponible se centra en mujeres posmenopáusicas con TDSH:
- Una revisión sistemática y metaanálisis (36 ensayos, 8,480 mujeres) mostró que la testosterona transdérmica (gel o parche) en dosis fisiológicas:
- Aumenta el número de encuentros sexuales satisfactorios aproximadamente en 1 evento adicional por mes respecto a placebo.
- Mejora de forma modesta pero significativa:
- Deseo sexual
- Excitación
- Orgasmo
- Satisfacción sexual general
- Receptividad sexual
- Autoimagen sexual
- Revisiones en español concluyen que la testosterona es una terapia eficaz y segura a corto plazo para el TDSH en mujeres posmenopáusicas, con mejoría en todos los dominios del Índice de Función Sexual Femenina (IFSF) y reducción de la angustia sexual.
Datos prácticos para comunicar a la paciente:
- Aproximadamente 60% de las mujeres con libido baja y TDSH presentan mejoría del deseo con testosterona.
- La magnitud del efecto suele ser moderada, no “milagrosa”: cambios medibles, pero no transforma completamente la vida sexual sin acompañamiento psico-sexual y trabajo de pareja.
4.2. Eficacia limitada a un contexto específico
El beneficio con evidencia sólida se limita a:
- Mujeres posmenopáusicas (menopausia natural o quirúrgica) con:
- Bajo deseo sexual persistente
- Angustia significativa
- Otras causas descartadas o tratadas
No hay evidencia robusta o aprobación para:
- Mujeres en edad reproductiva con TDSH: la literatura en español y las guías señalan que no hay suficientes estudios que avalen su uso en este grupo, por lo que no está aprobado su uso rutinario.
- Usos cosméticos (energía, adelgazamiento, “antiaging”) sin TDSH demostrado.
5. Seguridad y riesgos de la terapia con testosterona
5.1. Seguridad a corto plazo
En los ensayos clínicos en dosis fisiológicas femeninas:
- Efectos adversos frecuentes:
- Acné leve
- Seborrea
- Aumento discreto de vello corporal (hirsutismo leve)
- No se observaron efectos significativos en:
- Presión arterial
- Glucosa
- Perfil hepático
- Marcadores trombóticos, a corto plazo
5.2. Seguridad a largo plazo (áreas de incertidumbre)
Las principales instituciones señalan que la seguridad a largo plazo (más allá de 24 meses) es incierta, especialmente en:
- Riesgo cardiovascular
- Riesgo de cáncer de mama
- Salud cognitiva y ósea
La guía de sociedades internacionales destaca que los ensayos no han sido lo suficientemente grandes ni prolongados para valorar de forma concluyente estos desenlaces a largo plazo.
5.3. Efectos adversos potenciales a vigilar
Con dosis supra-fisiológicas o uso sin control médico puede aparecer:
- Signos de virilización:
- Voz más grave
- Aumento clitoriano
- Hirsutismo significativo
- Alopecia androgenética
- Alteraciones metabólicas:
- Cambios en perfil lipídico
- Aumento de peso
- Posible impacto hepático con algunas formulaciones orales (no recomendadas para mujeres).
Por ello, las guías insisten en:
- Usar solo formulaciones y dosis que mantengan valores dentro del rango fisiológico femenino.
- Controles periódicos de testosterona total y SHBG para evitar niveles excesivos.
6. Indicaciones, contraindicaciones y evaluación inicial
6.1. ¿Cuándo considerar testosterona en una mujer?
La guía bio-psico-social recomienda considerar terapia con testosterona en mujeres que cumplen:
- Mujer posmenopáusica (natural o quirúrgica).
- Diagnóstico de TDSH:
- Bajo deseo persistente
- Angustia o dificultades en la relación
- Duración ≥ 6 meses
- Otras causas orgánicas, psicológicas y relacionales evaluadas y abordadas:
- Adecuada terapia con estrógenos (si tiene síntomas climatéricos).
- Revisión de medicamentos que reduzcan la libido.
- Evaluación de trastornos del estado de ánimo.
- Trabajo en pareja y terapia sexual, cuando se requiera.
- Deseo explícito de la paciente de tratar el problema tras entender beneficios y riesgos.
6.2. Contraindicaciones relevantes
Las fuentes señalan que la terapia con testosterona no es adecuada en mujeres con:
- Enfermedad cardiovascular o vascular significativa.
- Enfermedad hepática activa.
- Historia o alto riesgo de cáncer de mama hormonodependiente (evaluar caso a caso).
- Embarazo o lactancia.
- Niveles de testosterona ya en el rango alto femenino antes del tratamiento.
7. Formulaciones, dosis y seguimiento
7.1. Formas de administración
En mujeres, las guías recomiendan preferentemente vía transdérmica:
- Gel de testosterona en dosis muy bajas (a menudo se emplean formulaciones de varón ajustadas a una fracción de la dosis para lograr rango femenino).
- Parche transdérmico de testosterona (donde esté disponible).
En contexto masculino se utilizan también inyecciones intramusculares, pero en mujeres no se recomiendan formulaciones que produzcan picos suprafisiológicos o que dificulten un ajuste fino de dosis.
7.2. Dosificación y monitoreo
Las guías internacionales sugieren:
- Determinar antes de iniciar:
- Testosterona total
- SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales)
- Objetivo: mantener niveles de testosterona dentro del rango fisiológico femenino, no del masculino.
- Controles:
- A las pocas semanas de iniciar para ajuste de dosis.
- Luego cada 6–12 meses, o con mayor frecuencia si hay síntomas de exceso.
- Evaluación clínica periódica:
- Se espera respuesta clínica entre los 3–6 meses.
- Considerar “descanso” de la terapia (“drug holiday”) después de 6–12 meses para reevaluar necesidad y mantener mínima dosis efectiva.
8. Resultados esperables en la paciente
De acuerdo con los grandes metaanálisis y revisiones:
- Beneficios:
- Aumento de encuentros sexuales satisfactorios (~1 adicional/mes).
- Mejoría moderada en deseo, excitación, orgasmo, satisfacción sexual y receptividad.
- Disminución de la angustia ligada al problema sexual.
- Limitaciones:
- No corrige problemas de pareja, comunicación, violencia, ni trastornos emocionales de base.
- No se ha demostrado beneficio consistente en:
- Estado de ánimo
- Función cognitiva
- Salud ósea o muscular
- Síntomas generales de envejecimiento
- No debe presentarse a la paciente como una “cura total”, sino como una herramienta más dentro de un abordaje integral.
9. Enfoque integral: más allá de la testosterona
Las propias guías y centros de referencia proponen que, en la mayoría de los casos, antes o junto con la testosterona se integren otros tratamientos:
- Terapia hormonal con estrógenos (local o sistémica), si hay:
- Síndrome genitourinario de la menopausia.
- Síntomas vasomotores intensos.
- Terapia sexual:
- Educación sexual
- Trabajo en pareja
- Estrategias para mejorar la comunicación y la intimidad.
- Intervenciones en estilo de vida:
- Mejora del sueño
- Reducción del estrés
- Actividad física regular
- Abordaje del consumo de alcohol y tabaco.
- Ajuste de medicación:
- Revisión de antidepresivos ISRS, ansiolíticos y otros fármacos que disminuyen la libido.
- Manejo de comorbilidades:
- Depresión y ansiedad
- Enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, dolor crónico).
La combinación de testosterona + abordaje psico-sexual suele ofrecer mejores resultados que cualquiera de ellos por separado en TDSH de etiología mixta.
10. Prevención y educación para la paciente
Si bien no siempre es posible “prevenir” el TDSH, sí se pueden reducir factores de riesgo y facilitar un mejor